BLUE BUBBLE DIVERS, Cozumel, Mexico

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APLICACION DE BUCEO

*Campos Requeridos    AYUDA?          FAVOR LEA LAS POLITICAS DE DEVOLUCIONES AL FINAL DE ESTA PAGINA

*FECHA: _____/_____/________ *NOMBRE: _______________________________________________________ E-MAIL: ____________________________________________

*HOTEL: _________________________ HAB.NO.: __________ PAIS DE ORIGEN: ____________________ *FECHA DE NACIMIENTO: ____/_____/________

*TEL. EN CASO DE EMERGENCIA: ( _____ )_______________________ *NIVEL DE CERTIFICACION: ________________ *AGENCIA: _____________ *CERT. NO.: _______________

*EXPERIENCIA

ULTIMO BUCEO:____/____/______    NO. DE BUCEOS: _________    MAX. PROFUNDIDAD: _______ ft.   BUCEOS EN EL MAR?:   si no   CON CORRIENTE?:   si no   PARED?:   si no

BUCEO NOCTURNO?:   si no   ESTA CONFIADO PARA BUCEAR?:    si no   NECECITA UN CURSO RECORDATORIO?:    si no

*DECLARACION DE ENTEDIMIENTO Y EXENCION DE RESPONSABILIDADES

ESTOY DE ACUERDO CON LOS PELIGROS INHERENTES AL DEPORTE DEL BUCEO AUTONOMO "SCUBA" Y ESTOY DE ACUERDO EN:

- ESTAR EN BUENA CONDICION FISICA Y MENTAL PARA EL BUCEO.
- EVITAR ESTAR BAJO LA INFLUENCIA DE ALCOHOL O DROGAS DURANTE EL BUCEO.
- ENVOLVERME SOLO EN ACTIVIDADES DE BUCEO DE ACUERDO A MI ENTRENAMIENTO Y EXPERENCIA.
- ESCUCHAR CUIDADOSAMENTE LA ORENTACION DEL BUCEO Y RESPETAR LAS DIRECCIONES Y CONSEJOS DEL GUIA DE BUCEO A CARGO DEL MISMO.
- NUNCA EXCEDER LA PROFUNDIDAD O LIMITACIONES PLANEADOS POR EL GUIA DE BUCEO.
- ADERIRME AL SISTEMA DE BUCEO DE GRUPO EN TODOS LOS BUCEOS.
- MANTENER CONTROL DE LA FLOTABI9LIDAD AL BUCEAR Y HACER LO MEJOR QUE PUEDA PARA EVITAR DAŅAR LOS ARRECIFES DE CORAL.
- NO TOCAR NI REMOVER NADA EN EL ARRECIFE Y EVITAR MOLESTAR A LAS CRIATURAS MARINAS.

*YO, ___________________________ HE LEIDO Y ENTIENDO EN SU TOTALIDAD TODOS LOS PUNTOS MENCIONADOS ARRIBA, Y EN TODO ESTE DOCUMENTO, ES MI INTENCION LIBERAR DE CUALQUIER CULPA A BLUE BUBBLE DIVERS, SUS EMPLEADOS Y COMPAŅIAS AFINES DE CUALQUIER DAŅO, PERJUICIO, PERDIDA DE PROPIEDAD, DAŅO FISICO, O MUERTE ACCIDENTAL. ME HE INFORMADO DE TODOS LO QUE ESTE DOCUMENTO IMPLICA Y SU CONTENIDO, Y TODA DUDA ME HA SIDO EXPLICADA A MI ENTERA SATISFACCION.

_____________________________
*FIRMA DEL CLIENTE

BLUE BUBBLE DIVERS ESTA AFILIADO A SERVICIOS HIPERBARICOS A TRAVES DE SERVBICIOS DE SEGURIDAD SUBCUATICA BUCEO MEDICO MEXICANO

EQUIPO REQUERIDO

Chaleco (BC)?: si  Regulador?: si  Aletas?: si  Mascara?: si  Neopreno?: si  Lampara?: si   Computadora? si

 Otro?:_____________________________________________________

DEVOLUCIONES: PARA OBTENER UNA DEVOLUCION COMPLETA TODA CANCELACION DEBERA SER EFECTUADA ANTES DE LAS 21 HORAS DE LA NOCHE ANTERIOR AL SERVICIO. SI LA RESERVACION ES CANCELADA DESPUES DE LAS 21 HORAS DE LA NOCHE ANTERIOR SOLAMENTE SE DEVOLVERA EL 50%. NO SE HARAN DEVOLUCIONES CUANDO NO SE PRESENTE EL CLIENTE O SE HAGA LA CANCELACION A MENOS DE UNA HORA ANTES DE LA HORA PROGRAMADA.

*HISTORIA MEDICA

Esta embarazada o pretende embarazarse? _____ Toma algun medicamento(con la excepcion de anticonceptivos) _____
Se marea con frecuencia(automovil, barco, etc.)? _____ Tiene historia de accidentes de buceo o descompresion? _____
Tiene mas de 45 años y tiene o hace algo de lo siguiente?

- actualmete fuma pipa, puros o cigarros
- tiene un nivel alto de colesterol
- existe una historia familiar de ataques de corazon o embolia



_____
Tiene historia de problemas recurrentes de espalda? _____
Alguna vez a tenido o actualmente tiene…

Asma, o chiflido al respirar, o chiflido cuando se ejercita?
_____ Tiene historia de cirujia en su espalda? _____
Tiene ataques frecuentes de alguna alergia? _____ Tiene historia de diabetis? _____
Tiene frecuentes catarros, senusitis o bronquitis? _____ Historia de problemas de espalda, brazo, pierna despues de una cirugia por accidente o fractura? _____
Alguna enfermedad de los pulmones? _____ No poder hacer ejercicio moderado(por ejemplo: caminar kilometro y medio en 12 minutos)? _____
Pneumotorax (pulmon colapsado)? _____ Historia de presion alta o toma medicamentos para controlar la presion? _____
Historia de cirugia en el pecho? _____ Historia de alguna enfermedad del corazon? _____
Claustrofobia o agorafobia(miedo de espacios cerrados o abiertos)? _____ Cirugia de angina del corazon o de vaso sanguineo? _____
Problemas de comportamiento? _____ Historia de ataques de corazon? _____
Epilepsia, convulsiones o toma medicamentos para prevenirlos? _____ Cirugia en el oido o senos paranasales? _____
Dolores de migraña recurrentes o medicamentos para prevenirlos? _____ Enfermedad del oido, perdida de audicion o problemas de equilibrio? _____
Problemas al ecualizar los oidos en un avion o al viajar en las montañas? _____ Desmayos(perdida parcial o completa de la conciencia)? _____
Sangrado o desordenes de sangre? _____ Cualquier tipo de hernia? _____
Ulceras o cirugia de ulcera? _____ Colostomia? _____
Abuso de drogas o abuso de alcohol? _____


LA INFORMACION QUE HE DADO SOBRE MI ESTADO MEDICO ES VERDADERA HASTA DONDE YO SE.

*Firma del Buzo __________________________________________ Fecha _____________

*Firma del Padre/Tutor _____________________________________ Fecha _____________